۱. الفبای درماتولوژی: اهمیت شناسایی مورفولوژی پایه
درماتولوژی زبانی توصیفی دارد. برای رسیدن به تشخیص افتراقی درست، معاینه باید به ترتیب پاسخگوی این چهار سوال کلیدی باشد:
- ۱. ضایعه اولیه چیست؟ (ماکول، پاپول، وزیکول، پلاک، اریتم یا پوستول؟)
- ۲. آرایش ضایعات چگونه است؟ (خطی Linear، حلقوی Annular، خوشهای Zosteriform یا رتیکولار؟)
- ۳. الگوی توزیع در بدن چیست؟ (سطوح اکستنسور، فلکسور، درماتومی، نواحی آفتابخورده یا منتشر؟)
- ۴. آیا با فشار دادن رنگپریده میشود؟ (تست بلانچینگ / Diascopy برای افتراق اریتم از پورپورا و پتشی).
۲. ضایعات اولیه پوست (Primary Skin Lesions)
ضایعات اولیه، تغییرات مستقیم ناشی از فرآیند پاتولوژیک اولیه در پوست هستند که دستکاری یا دچار عفونت ثانویه نشدهاند:
ماکول (Macule) مسطح < ۱ cm
تغییر رنگ مسطح، همسطح پوست و بدون برجستگی لمسی با قطر کمتر از ۱ سانتیمتر. مانند ککومک (Ephelides) یا پتشی.
پَچ (Patch) مسطح > ۱ cm
ماکول با قطر بزرگتر از ۱ سانتیمتر. نمونههای بارز آن لکههای ویتیلیگو (پیسی)، ملاسما و لکههای شیرقهوهای (Café au lait) است.
پاپول (Papule) برجسته < ۱ cm
ضایعه برجسته، توپر و قابل لمس با قطر کمتر از ۱ سانتیمتر. مثال: زگیل معمولی (Verruca)، آکنه ولگاریس و لیکن پلان.
پلاک (Plaque) برجسته > ۱ cm
ضایعه برجسته فلاتمانند با سطح پهن و وسعت بیشتر از ارتفاع آن، معمولاً حاصل به هم پیوستن پاپولها. مشخصه بارز بیماری پسوریازیس.
اریتم (Erythema) قرمزی عروقی / بلانچپذیر
قرمزی موضعی یا منتشر پوست ناشی از اتساع مویرگهای درم در اثر التهاب، عفونت یا پاسخهای آلرژیک. شاخصه اصلی آن رنگپریدگی موقت با فشار انگشت (Blanching) است. مانند اریتم مولتیفرم، سلولیت و اریتم عفونی.
وزیکول (Vesicle) مایع شفاف < ۱ cm
تاول کوچک با محتوای مایع سروزی شفاف و قطر زیر ۱ سانتیمتر. بارزترین مثال: تبخال (هرپس سیمپلکس) و زونا (هرپس زوستر).
بول یا تاول (Bulla) مایع شفاف > ۱ cm
تاول بزرگ با قطر بیش از ۱ سانتیمتر حاوی مایع سروزی. نمونهها: پمفیگوس ولگاریس، بولوس پمفیگوئید و سوختگیهای درجه دو.
پوستول (Pustule) مایع چرکی
ضایعه برجسته و مشخص اپیدرمی که پر از اگزودای چرکی (زرد یا کدر) است. مثال: جوشهای چرکی آکنه، فولیکولیت و پسوریازیس پوستولار.
ندول (Nodule) عمقی > ۱ cm
ضایعه توپر، کروی و عمیق که در درم یا سابکوتانیس نفوذ کرده و قطر آن بیش از ۱ سانتیمتر است. مانند اریتم ندوزوم و کیست چربی.
ویل یا کهیر (Wheal) ادم گذرا
پلاک یا پاپول متورم و ادماتوز ناشی از ادم موقت در درم پاپیلاری که خارشدار بوده و معمولاً در کمتر از ۲۴ ساعت ناپدید میشود.
۳. ضایعات ثانویه پوست (Secondary Lesions)
ضایعات ثانویه در طول زمان بر اثر تکامل بیماری، بهبودی، یا ترومای فیزیکی (خاراندن و دستکاری) پدید میآیند:
- پوسته (Scale): تجمع ورقات کراتینی شاخیشده و ریزشکننده ناشی از کراتینیزاسیون غیرطبیعی (شایع در پسوریازیس و اگزمای مزمن).
- دلمه یا کراست (Crust): اگزودا، سرم، خون یا چرک خشکشده روی سطح پوست (مشخصه عفونت زردزخم یا Impetigo با دلمههای عسلیرنگ).
- سایش (Erosion): از دست رفتن سطحی اپیدرم بدون درگیری درم که بدون بر جای گذاشتن اسکار بهبود مییابد (مانند پاره شدن تاول پمفیگوس).
- زخم (Ulcer): تخریب عمیق بافتی که اپیدرم و حداقل بخشی از درم را درگیر کرده و در صورت بهبودی اسکار بر جای میگذارد.
- لیکنیفیکاسیون (Lichenification): ضخیم شدن اپیدرم با برجسته شدن خطوط طبیعی پوست در اثر خاراندن مکرر و مزمن.
۴. جدول رویکرد بالینی و تشخیص افتراقی (DDx)
جدول زیر راهنمای سریع برخورد با شایعترین شکایات پوستی در مطب و اورژانس است:
| مورفولوژی غالب | تشخیصهای بالینی خط اول | ویژگیهای کلیدی تشخیصی | رویکرد درمانی اولیه |
|---|---|---|---|
| پلاکهای اریتماتوز با پوسته نقرهای | پسوریازیس پلاکی (Psoriasis) | سطوح اکستنسور (آرنج و زانو)، علامت آوسپیتز (+) و پیلینگ ناخن | کورتیکواستروئید موضعی قوی + آنالوگهای ویتامین D |
| وزیکولهای خوشهای روی پایه اریتماتوز | زونا (Herpes Zoster) | توزیع درماتومی یکطرفه، درد سوزشی مقدماتی (Prodrome) | آسیکلوویر یا والآسیکلوویر خوراکی در ۷۲ ساعت اول |
| اریتم حلقوی با پاکشدگی مرکزی (Bull's Eye) | اریتم میگرانس (بیماری لایم) | سابقه گزش کنه، راش گسترشیابنده حلقوی | داکسیسایکلین خوراکی به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز |
| پاپولهای خارشدار با خطوط بارو | گال یا اسکابیس (Scabies) | خارش شبانه شدید، درگیری وب اسپیس انگشتان و مچ دست | کرم پرمترین ۵٪ برای کل اعضای خانواده |
۵. غربالگری ضایعات پیگمانته و ملانوما (معیار ABCDE)
تشخیص زودهنگام بدخیمیهای پوستی، بهویژه ملانوما، حیاتیترین وظیفه پزشک در معاینه ضایعات رنگدانهای است:
- A - Asymmetry (عدم تقارن): نیمه ضایعه با نیمه دیگر همخوانی ندارد.
- B - Border (حاشیه نامنظم): لبههای دندانهدار، محو، مضرس یا بریدهبریده.
- C - Color (تنوع رنگی): وجود چند رنگ مختلف (سیاه، قهوهای، قرمز، سفید یا آبی) در یک ضایعه.
- D - Diameter (قطر): قطر ضایعه بیش از ۶ میلیمتر (تقریباً اندازه پاککن سر مداد).
- E - Evolution (تغییر و تکامل): هرگونه تغییر تدریجی در اندازه، رنگ، شکل، برجستگی یا خونریزی و خارش جدید.
۶. سوالات متداول بالینی
اریتم (Erythema) چیست و چگونه از پورپورا افتراق داده میشود؟
اریتم قرمزی پوست ناشی از اتساع عروق خونی در لایههای سطحی است که با فشار دادن (دیاسکوپی) سفید و محو میشود (Blanchable)، بر خلاف پورپورا و پتشی که ناشی از خونریزی زیرجلدی بوده و با فشار تغییر رنگ نمیدهند.
تفاوت اصلی ماکول (Macule) و پاپول (Papule) در چیست؟
ماکول تغییر رنگ مسطح و غیرقابل لمس پوست زیر ۱ سانتیمتر است، در حالی که پاپول ضایعهای برجسته، توپر و قابل لمس با قطر کمتر از ۱ سانتیمتر است.
چه زمانی برای ضایعه پوستی نیاز به ارجاع اورژانسی به متخصص پوست وجود دارد؟
در صورت وجود راش همراه با علائم سیستمیک (تب و افت فشار)، درگیری مخاط دهان یا چشم (شک به استیونز-جانسون)، علامت نیکولسکی مثبت، پورپورای غیرقابل بلانچ با سرعت پیشرفت بالا و ضایعات مثبت در معیار ABCDE.