۱. کاغذ نوار قلب و استاندارد کالیبراسیون
پیش از شروع هرگونه تحلیلی، اولین گام بررسی مارکر کالیبراسیون دستگاه است. استاندارد جهانی نوار قلب شامل:
- سرعت استاندارد کاغذ: ۲۵ میلیمتر در ثانیه (25 mm/s). در این سرعت، هر مربع کوچک (۱ میلیمتر) برابر ۰.۰۴ ثانیه (۴۰ میلیثانیه) و هر مربع بزرگ (۵ مربع کوچک) معادل ۰.۲ ثانیه (۲۰۰ میلیثانیه) است.
- ولتاژ استاندارد: ۱۰ میلیمتر بر میلیولت (10 mm/mV). هر مربع کوچک معادل ۰.۱ میلیولت و دو مربع بزرگ (۱۰ مربع کوچک) معادل ۱ میلیولت است.
۲. متد سیستماتیک ۸ مرحلهای تفسیر بالینی
این الگوریتم ترتیبی مانع از خطاهای تشخیصی ناشی از تمرکز زودهنگام روی یک بخش منفرد میشود:
۱. ریتم (Rhythm) سینوسی / غیرسینوسی
بررسی منظم بودن فواصل R-R و وجود موج P نرمال سینوسی (مثبت در II و aVF و منفی در aVR) قبل از هر کمپلکس QRS.
۲. ضربان (Rate) ۶۰ تا ۱۰۰ bpm
محاسبه ریتمهای منظم با فرمول ۳۰۰ تقسیم بر مربعهای بزرگ، و ریتمهای نامنظم با شمارش QRS در نوار ۶ ثانیهای ضربدر ۱۰.
۳. محور الکتریکی (Axis) ۳۰- تا ۹۰+ درجه
بررسی بردار خالص QRS در لیدهای I و aVF جهت رد انحراف محور به چپ (LAD)، راست (RAD) یا انحراف شدید (Extreme Axis).
۴. موج P و بازه PR ۱۲۰ تا ۲۰۰ ms
طول طبیعی PR بین ۳ تا ۵ مربع کوچک است. افزایش آن نشاندهنده بلوک AV و کاهش آن شک به سندرمهای پیشتحریکی (WPW).
۵. کمپلکس QRS < ۱۲۰ ms
عرض طبیعی کمتر از ۳ مربع کوچک است. پهن شدن QRS بیانگر بلوکهای شاخهای (RBBB/LBBB)، ریتمهای بطنی یا هایپرکالمی است.
۶. قطعه ST ایزوالکتریک
ارزیابی الویشن (ST-Elevation) یا دپرشن (ST-Depression) نسبت به خط ایزوالکتریک TP در لیدهای مجاور آناتومیک.
۷. تحلیل موج T همجهت با QRS
رد امواج T نوکتیز و قرینه (Peaked T) در هایپرکالمی حاد، یا وارونگی موج T (Inverted T) ناشی از ایسکمی و سویههای قلبی.
۸. بازه QTc < ۴۴۰-۴۶۰ ms
محاسبه QT اصلاحشده با فرمول بازت (Bazett). طولانی شدن QTc زنگ خطری جدی برای آریتمی تورساد دی پوینت (TdP) است.
۳. تعیین سریع محور الکتریکی قلب (Quadrant Method)
سادهترین و سریعترین متد بالینی برای تعیین چهارگانه محور در اورژانس، بررسی لیدهای I و aVF است:
| لید I | لید aVF | محور کلی قلب (Cardiac Axis) | شایعترین پاتولوژیهای مرتبط |
|---|---|---|---|
| مثبت (+) | مثبت (+) | محور نرمال (Normal Axis: ۰ تا ۹۰+) | قلب طبیعی، افراد نرموسومیک |
| مثبت (+) | منفی (-) | انحراف به چپ (LAD: ۳۰- تا ۹۰-) | بلوک شاخه قدامی چپ (LAFB)، هیپرتروفی بطن چپ (LVH)، LBBB |
| منفی (-) | مثبت (+) | انحراف به راست (RAD: ۹۰+ تا ۱۸۰+) | بیماریهای مزمن ریوی (COPD)، کورپولمونل، آمبولی حاد ریه، RVH |
| منفی (-) | منفی (-) | انحراف شدید / نامعلوم (Extreme: ۱۸۰- تا ۹۰-) | تاکیکاردی بطنی (VT)، هایپرکالمی شدید، اتصال اشتباه لیدها |
۴. انفارکتوس حاد میوکارد (STEMI) و تطابق دیوارههای قلبی
تشخیص سریع ایسکمی و آگاهی از شریان کرونری مسدود، تعیینکننده استراتژی بازگشایی رگ (PCI اولیه یا فیبرینولیتیک) است:
| دیواره درگیر قلب | لیدهای اختصاصی نوار قلب | شریان کرونر مرتبط (Culprit Artery) | تغییرات متقابل (Reciprocal) |
|---|---|---|---|
| تحتانی (Inferior) | II, III, aVF | شریان کرونر راست (RCA) یا سیرکومفلکس (LCx) | I, aVL (دپرشن قطعه ST) |
| قدامی (Anterior) | V3, V4 | شریان نزولی قدامی چپ (LAD) | معمولاً ندارد یا در تحتانی خفیف |
| سپتال (Septal) | V1, V2 | شاخههای سپتال LAD | ندارد |
| لترال (Lateral) | I, aVL, V5, V6 | شریان سیرکومفلکس چپ (LCx) یا دیاگونال LAD | II, III, aVF |
| بطن راست (Right Ventricle) | V3R, V4R (لیدهای راست) | پروگزیمال RCA | همراهی با MI تحتانی |
۵. آریتمیهای شایع و تهدیدکننده حیات
در برخورد با تاکیآریتمیها، اولین گام بررسی عرض کمپلکس QRS (باریک در برابر پهن) و نظم فواصل R-R است:
- فیبریلاسیون دهلیزی (AFib): ریتم کاملاً نامنظم (Irregularly Irregular)، عدم وجود موج P مشخص و خط پایه لرزان فاقد سازمان الکتریکی.
- تاکیکاردی فوقبطنی پاروکسیسمال (PSVT): ریتم منظم، بسیار سریع (۱۵۰ تا ۲۵۰ bpm) با کمپلکس QRS باریک و امواج P پنهان شده در داخل یا انتهای QRS. درمان خط اول همودینامیک پایدار: مانور واگ و سپس آدنوزین سریع وریدی.
- تاکیکاردی بطنی (VT): کمپلکسهای QRS پهن (> ۱۲۰ ms) با ریت منظم بالای ۱۰۰ در دقیقه؛ تا زمان اثبات خلاف آن باید به عنوان VT در نظر گرفته شود. در صورت عدم وجود نبض: دفیبریلاسیون فوری با پروتکل احیا.
- بلوک AV درجه سه (کامل): افتراق کامل دهلیزی-بطنی؛ امواج P و کمپلکسهای QRS با ریتمهای کاملاً مستقل از یکدیگر تخلیه میشوند و هیچ ارتباط ثابتی میان PR وجود ندارد.
۶. سوالات متداول بالینی
چگونه ضربان قلب را در ریتمهای منظم و نامنظم از روی نوار قلب حساب کنیم؟
در ریتم منظم، عدد ۳۰۰ را بر تعداد مربعهای بزرگ بین دو موج R متوالی تقسیم میکنیم (یا ۱۵۰۰ تقسیم بر تعداد مربعهای کوچک). در ریتم نامنظم، تعداد کمپلکسهای QRS را در یک نوار ۶ ثانیهای (۳۰ مربع بزرگ) شمرده و در عدد ۱۰ ضرب میکنیم.
معیار تعریف ریتم سینوسی نرمال (NSR) چیست؟
ریتم منظم با ضربان بین ۶۰ تا ۱۰۰ در دقیقه، وجود موج P مثبت در لیدهای II، III و aVF و منفی در aVR که پیش از هر کمپلکس QRS قرار گرفته باشد و با فواصل ثابت PR همراه باشد.
تفاوت بلوک شاخهای راست (RBBB) و چپ (LBBB) در نوار قلب چیست؟
در هر دو کمپلکس QRS پهن (> ۱۲۰ ms) است. در RBBB الگوی rsR' (گوش خرگوشی) در لیدهای V1 و V2 با موج S پهن در لیدهای جانبی دیده میشود؛ در حالی که در LBBB موج R پهن و شکافدار (M شکل) در لیدهای I, aVL و V6 همراه با امواج عمیق QS در V1 دیده میشود.