۱. اصول سیستماتیک ارزیابی رادیوگرافی تروما (قانون ۲ها)
برای پرهیز از خطای تشخیصی در خواندن عکس استخوان، رعایت این ۴ اصل استاندارد ارتوپدی الزامی است:
- دو نما (Two Views): حداقل دو نما روی هم (معمولاً AP و Lateral)؛ شکستگی در یک نما ممکن است کاملاً مخفی بماند.
- دو مفصل (Two Joints): تصویربرداری باید مفصل پروگزیمال و دیستال استخوان درگیر را شامل شود (رد شکستگی-دررفتگیهای همزمان).
- دو اندام (Two Limbs): در اطفال، مقایسه با سمت سالم برای افتراق خط شکستگی از صفحات رشد باز (Physis) ضروری است.
- دو زمان (Two Times): در مواردی مثل شکستگی اسکافوئید، تکرار گرافی پس از ۱۰ تا ۱۴ روز از تروما.
۲. شکستگیهای کلاسیک اورژانس، مکانیسم و درمان
شکستگی کالیس (Colles Fracture)
شایعترین مچ دست
شکستگی اکستراآرتیکولار دیستال رادیوس با جابهجایی خلفی (Dorsal) ناشی از افتادن روی دست بازشده (FOOSH) که دفورمیتی چنگالی (Dinner Fork) ایجاد میکند.
درمان: جااندازی بسته با کشش طولی و آتل شورت آرم خلفی (Sugar-Tong یا Volar Splint) با مچ در وضعیت فلکشن ملایم و اولنار دیویشن.
شکستگی اسمیت (Smith / کالیس معکوس)
جابهجایی قدامی
ناشی از ضربه مستقیم به پشت دست در وضعیت مچ خمیده (فلکشن) با جابهجایی قدامی (Volar) قطعه دیستال که دفورمیتی بیلچه باغچه (Garden Spade) ایجاد میکند.
درمان: جااندازی بسته در وضعیت سوپینیشن و اکستنشن مچ، آتلبندی لانگ آرم یا جراحی به دلیل ناپایداری بالا.
شکستگی اسکافوئید (Scaphoid)
ریسک بالای سیاه شدن
شایعترین استخوان کارپ، تندرنس موضعی در انفیهدان تشریحی (Anatomical Snuffbox) پس از تروما. حتی با عکس نرمال، مشکوک به شکستگی تلقی میشود.
درمان: بیحرکتسازی فوری با آتل شست اسپایکا (Thumb Spica Splint) و تکرار گرافی بعد از ۱۰ روز جهت پیشگیری از نکروز آواسکولار (AVN).
شکستگی بوکسور (Boxer's Fracture)
گردن متاکارپ ۵
شکستگی گردن متاکارپ پنجم ناشی از ضربه مشت محکم به سطح سخت با دفورمیتی زاویهدار شدن به سمت کف دست (Volar Angulation).
درمان: جااندازی با متد جاهس (Jahas maneuver) و آتلبندی با آتل گاتری اولنار (Ulnar Gutter Splint) با مفاصل MCP در زاویه ۷۰ تا ۹۰ درجه.
شکستگی-دررفتگی مونتژیا (Monteggia)
اولنا + رادیوس
شکستگی دیافیز پروگزیمال استخوان اولنا همراه با دررفتگی همزمان سر رادیوس (Radial Head Dislocation).
درمان: در بالغین معمولاً نیازمند جراحی باز و فیکساسیون داخلی (ORIF) است؛ آتل اولیه لانگ آرم در فلکشن ۹۰ درجه.
شکستگی-دررفتگی گالازی (Galeazzi)
رادیوس + DRUJ
شکستگی دیافیز دیستال استخوان رادیوس همراه با نیمهدررفتگی یا دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (DRUJ).
درمان: شکستگی بسیار ناپایدار؛ آتلبندی شکرتانگ موقت و ارجاع سریع جهت جراحی تثبیت قطعات.
۳. شکستگیهای اورژانسی و اختصاصی در اطفال
استخوان کودکان به دلیل انعطافپذیری ضریع (پریوست ضخیم) و وجود صفحات رشد (Physis)، الگوهای متفاوتی دارد:
- شکستگی سوپراکوندیلار بازو (Supracondylar): شایعترین شکستگی آرنج در کودکان (ناشی از FOOSH). زنگ خطر آسیب به شریان براکیال و عصب مدین (به ویژه شاخه AIN). ارزیابی نبض رادیال و علامت OK Sign الزامی است.
- شکستگی گریناستیک (Greenstick): شکستگی ناکامل که یک کورتکس میشکند و کورتکس طرف مقابل خم میشود (مانند شاخه تر درخت).
- شکستگی تورس / باکل (Torus / Buckle): چینخوردگی موضعی کورتکس بدون جابهجایی که با آتل ساده شورت آرم ظرف ۳ تا ۴ هفته بهبود مییابد.
۴. اطلس انواع آتل در اورژانس و اندیکاسیونها
در فاز حاد تروما، هرگز نباید گچگیری محیطی کامل (Circumferential Cast) انجام شود؛ زیرا تورم و ادم بافتی خطرناک بوده و آتل (Splint) به عنوان استاندارد بیحرکتسازی انتخاب میشود:
| نوع آتل (Splint) | محدوده آناتومیک | اندیکاسیونهای اصلی | وضعیت قرارگیری مفاصل |
|---|---|---|---|
| آتل ولار مچ (Volar Splint) | زیر آرنج تا خط کفدستی (Palmar Crease) | پیچخوردگیهای مچ دست، شکستگیهای کارپ و تاندونیتها | مچ دست در ۱۰ تا ۲۰ درجه اکستنشن |
| آتل شکرتانگ (Sugar-Tong) | دور آرنج به شکل حرف U از مچ تا کف دست | شکستگی دیستال رادیوس و اولنا (کالیس و اسمیت) | آرنج در ۹۰ درجه، جلوگیری کامل از پرونا-سوپینیشن |
| آتل شست اسپایکا (Thumb Spica) | ساعد تا بند دیستال انگشت شست | شکستگی اسکافوئید، شکستگی بنت (Bennett)، تنوسینوویت دکوئروین | مچ ۲۰ درجه اکستنشن، شست در وضعیت در دست گرفتن شیشه |
| آتل لانگ آرم خلفی (Long Arm) | پشت بازو تا سر متاکارپها | شکستگی آرنج، اولکرانون، سوپراکوندیلار، پروگزیمال ساعد | آرنج در زاویه ۹۰ درجه، مچ خنثی |
| آتل خلفی ساق پا (Posterior Leg) | زیر زانو تا نوک انگشتان پا | شکستگیهای مچ پا، تاندون آشیل، شکستگی متاتارسها | مفصل مچ پا در زاویه دقیق ۹۰ درجه (خنثی) |
۵. زنگ خطر سندرم کمپارتمان حاد (قانون 5Ps)
افزایش فشار هیدرواستاتیک داخل فاشیا منجر به ایسکمی مویرگی و نکروز غیرقابل برگشت عضلات و اعصاب میشود:
- Pain (درد خارج از تناسب): اولین، حساسترین و مهمترین علامت که با کشش غیرفعال عضله تشدید میشود.
- Paresthesia (گزگز و بیحسی): نشانه درگیری و ایسکمی عصب حسی (علامت زودرس).
- Pallor (رنگپریدگی): نشانه افت خونرسانی پوستی.
- Paralysis (فلج عضلانی): علامت دیرهنگام و نشانه نکروز فیبرهای عضلانی.
- Pulselessness (فقدان نبض دیستال): علامت بسیار دیررس؛ وجود نبض هرگز سندرم کمپارتمان را رد نمیکند!
۶. سوالات متداول بالینی
تفاوت شکستگی کالیس (Colles) و اسمیت (Smith) در چیست؟
شکستگی کالیس ناشی از ضربه دست باز با جابهجایی خلفی قطعه رادیوس است؛ در حالی که شکستگی اسمیت ناشی از ضربه به مچ خمیده با جابهجایی قدامی است.
چرا در فاز حاد تروما به جای گچ کامل از آتل استفاده میشود؟
به دلیل تشکیل هماتوم شکستگی و ادم پیشرونده بافتی در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول، گچگیری کامل مثل یک حلقه غیرقابل انبساط عمل کرده و خطر سندرم کمپارتمان و قطع جریان خون را شدیداً بالا میبرد.
آیا راهنمای آتلبندی و تصاویر رادیولوژی در اپلیکیشن مدآپ آفلاین است؟
بله؛ تمامی تصاویر آموزشی خطوط شکستگی، راهنماهای گامبهگام آتلبندی و پروتکلهای احیای ارتوپدی به صورت ۱۰۰٪ آفلاین در اپلیکیشن مدآپ در دسترس است.